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【政策解读】《泰安市居民基本医疗保险办法》政策解读
来源:泰安市人力资源和社会保障局      作者:泰安市人力资源和社会保障局      发布时间:2018-01-18

 

《泰安市居民基本医疗保险办法》政策解读

 

泰安市人力资源和社会保障局

 

20171229日,泰安市人民政府制定出台《泰安市居民基本医疗保险办法》(泰政字〔201788号),对我市居民医疗保险各项政策和有关制度做出明确规定,实现了我市城乡居民医疗保险制度政策的统一。《办法》自201821日起正式施行。为做好《办法》的宣传贯彻工作,方便广大城乡居民全面了解掌握居民基本医疗保险有关政策,现对《办法》进行以下政策解读。

一、《办法》制定出台的背景

居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分,具有强制性,采取以政府为主导,以居民个人(家庭)缴费为主,政府适度补助为辅的筹资方式,按照缴费标准和待遇水平相一致的原则,为城乡居民提供医疗需求的医疗保险制度。它是社会保障体系的重要组成部分,也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。2014年,我市出台《泰安市居民基本医疗保险暂行办法》(泰政发〔201423号),整合了原城镇居民医疗保险与原新农合,建立了城乡统一的居民基本医疗保险制度。三年来,居民基本医疗保险制度体系不断完善,筹资水平逐年提高,保障能力不断增强,基金运行健康平稳,基本实现了基本医疗保险制度的全覆盖。《暂行办法》文件有效期已满,需要出台新的办法对《暂行办法》的成果予以巩固,个别政策规定作出微调,以保障全市城乡居民基本医疗需求。

二、《办法》出台的依据

《社会保险法》规定,“国家建立和完善新型农村合作医疗制度”、“建立和完善城镇居民基本医疗保险制度”。山东省人民政府《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(鲁政发〔201331号)规定,“将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合,建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度”。2016年,国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163号),明确要求“推进城镇居民医保和新农合制度整合,逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度”。

三、《办法》出台的目的意义

出台《居民基本医疗保险办法》,巩固和完善城乡统一的居民医保制度,是贯彻党的十八大精神、推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措,是统筹推进城乡社会保障体系建设的重要内容,是推进新型城镇化、城乡发展一体化和保障改善民生的客观要求。对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。建立城乡居民医保制度,有利于推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。

四、《办法》的主要内容

《办法》共分六章三十六条,主要包括保障对象和保障范围、统筹层次、筹资渠道和筹资标准、医疗待遇、医疗服务管理、基金监督管理等,政策内容丰富,具有较强的针对性、指导性和可操作性。

(一)参保范围

《办法》的保障对象为本市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员(含各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生)。

已取得泰安市居住证,且未参加基本医疗保险的非本市户籍居民,可参加泰安市居民基本医疗保险,按我市居民相同标准缴费,各级财政按照当地参保居民同样的标准给予补助。随父母(至少一方取得泰安市居住证)居住的非本市户籍的新生儿可按规定参加泰安市居民基本医疗保险。

(二)基金筹集

1、筹资渠道。居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式,建立居民基本医疗保险基金。全市统一筹资标准,建立正常调整机制。

2、缴费标准。我市居民基本医疗保险个人缴费标准暂设两个档次,条件成熟时,逐步过渡到一个档次。各年度个人缴费标准由市人力资源社会保障部门会同财政部门根据上级要求和我市实际,另行公布。未成年人、在校学生按照一档标准缴费,享受二档医保待遇。

3、补缴政策。鼓励居民按时连续参保缴费。2015年以来符合参保条件未及时参保或中断缴费的,可选择按高档全额补缴2015年以来欠缴的基本医疗保险费(含财政补助部分),自补缴之日起享受居民基本医疗保险待遇;也可选择只按高档补缴2015年以来基本医疗保险费个人缴费部分,自补缴之日起30日(欠缴年限每增加一年相应增加等待期30日)后方可享受基本医疗保险待遇。待遇等待期内发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

4、其他缴费政策。持居住证参保的外地户籍居民,须在取得居住证当年集中缴费期缴纳次年居民基本医疗保险费个人缴费部分,自次年11日起享受居民基本医疗保险待遇。

首次参保或中断缴费的建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等,参保时只补缴当年基本医疗保险费个人缴费部分,自补缴之日起享受居民基本医疗保险待遇。

新生儿应自出生之日起参加居民基本医疗保险。出生之日六个月内办理参保缴费手续的,自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇;超过六个月办理参保缴费手续的,按新参保自出生年度起补缴。

(三)基本医疗保险待遇

《办法》第三章,对居民住院医疗待遇、门诊统筹待遇、门诊慢性病待遇、生育医疗待遇、意外人身伤害待遇以及居民大病保险待遇作了具体规定。

1、住院医疗待遇。《办法》统一了居民住院待遇:参保居民每年纳入基本医疗保险统筹最高限额为20万元。居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院,按照低档缴费的,起付线分别为200元、600元、1000元,报销比例分别为85%(基本药物为90%)、70%55%;按照高档缴费的,住院起付线分别为200元、400元、800元,报销比例分别为85%(基本药物为90%)、75%65%。转诊转院或急诊住院,在省内市外医院发生的费用,个人先自付10%;在省外医院发生的费用,个人先自付15%。其余部分执行我市三级医院的起付标准和就医待遇标准。到统筹区域外就医未按规定办理转诊转院手续或急诊备案手续的,发生的住院费用个人先自付30%再按照基本医疗保险政策规定支付

2门诊慢性病待遇。门诊慢性病种30种,其中,甲类病种13种,乙类病种17种。甲类病种每年在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,超过800元以上的部分,根据缴费档次,按相应的定点医疗机构住院报销比例支付,补助限额为:低档30000元,高档40000元。乙类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,超过800元以上部分,根据缴费档次,按三级医院住院报销比例支付。

3门诊统筹待遇。门诊统筹筹资额按每人每年60元的标准,从基金中划拨。起付标准以上、最高限额以下发生的符合统筹支付范围的门诊费用,按照一档标准缴费的,统筹基金按40%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为180元,自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为200元。按照二档标准缴费的,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为450元,自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为500元。在实施基本药物制度的定点乡镇(街道)、村(社区)医疗机构就医,无起付标准。在其他门诊统筹定点医疗机构就医,起付标准为10元。

4、生育医疗待遇。实行限额支付,按低档缴费的,在定点生育医疗机构分娩最高支付800元;高档缴费的,最高支付1300元。

5、意外人身伤害待遇。参保居民因无第三方责任人意外伤害发生的住院医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,统筹基金按同级医院报销比例的60%支付,一个年度内最高支付限额为20000元。符合大病保险支付范围的费用按照大病保险制度执行。

6、居民大病保险待遇。对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险再给予补偿。

(四)基金监督管理

《办法》第四章,明确了居民医保基金实行市级统收统支的相关要求。

1、实行基金市级统收统支。自2018年度起,居民基本医疗保险基金实行统收统支,各县市区居民基本医疗保险基金收入全额上解市级财政专户。各县市区滚存结余基金作为市级统筹基金的一部分,暂时留存县市区,以后根据基金支付能力,适时上解市级财政专户,由市级统筹使用。实行统收统支前各县市区居民医保基金缺口由县市区财政自行解决。基金支出实行申请拨付制度,由市级医疗保险经办机构根据各县市区医疗保险经办机构基金支出计划按月向市财政部门申请拨付,市财政部门应予及时拨付。

2、建立风险储备金制度。按各县市区上年度基金收入(含财政补助)的5%提取风险储备金,用于弥补基金支出缺口。当风险储备金超过上年度基金收入的15%时,暂停提取;当风险储备金低于上年度基金收入的10%时,恢复提取。风险储备金由市级医疗保险经办机构统一提取、统一支出、统一核算,并纳入市级统筹基金。停止提取居民基本医疗保险市级调剂金,实行统收统支前各县市区上缴的市级调剂金并入市级风险储备金。

3、建立基金缺口分担机制。对完成年度征缴预算、当年基金出现缺口的县市区,经市人社局、财政局同意,由县市区滚存结余基金解决;滚存结余基金不足的,由市级风险储备金和当地财政各负担50%;市级风险储备金不足时,缺口由当地财政负担。未完成当年基金收入预算任务的县市区,收入缺口部分由县市区财政补足后,再按照以上顺序分担。

(五)医疗服务管理

《办法》第五章,明确了医疗服务管理、结算方式、协议管理、转诊转院、异地就医、信息系统等各项管理制度。

1、医疗管理。居民基本医疗保险医疗服务管理参照职工基本医疗保险医疗服务管理有关规定执行。

2、结算方式。按照“以收定支、收支衡、略有结余”的原则,将参保居民住院、门诊慢性病和门诊统筹等医疗费用,纳入医疗保险总额控制管理,实行总额控制下的按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等多种方式相结合的复合型付费方式。

3、协议管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议,实行协议管理,协议双方应严格履行协议约定。

4转诊转院制度。参保居民应按照逐级转诊、先市内后市外、先省内后省外的原则,及时办理转诊转院及登记手续。参保居民市内就医的转诊转院按照相关的分级诊疗制度执行;参保居民市外就医的,应履行相关转诊转院手续。转往统筹区域外医院应是当地医保定点医院。

5、异地就医管理。外出务工、长期探亲一年以上等异地居住的参保居民,需到参保地医疗保险经办机构办理登记备案,可选择居住地定点医疗机构作为其就医的定点医疗机构。

 

 

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